雲南,雲南省人民檢察院
為深入貫徹落實黨的二十屆四中全會精神和“十五五”規劃綱要，加大保障和改善民生力度，近日，最高人民檢察院、國家醫療保障局聯合釋出“依法懲治醫保騙保犯罪 守護醫保基金安全”典型案例。該批案例聚焦欺詐騙保犯罪高發多發的領域，充分體現依法從嚴懲治的總基調，強調多部門間的協作配合，形成監督整治合力，推動醫保基金管理突出問題專項整治走深走實。
該批典型案例共6件，包括李某霆等人詐騙案，陳某連等人詐騙、掩飾、隱瞞犯罪所得案，弋某斌等人詐騙案，柴某竹等人詐騙、掩飾、隱瞞犯罪所得等案，秦某貴、張某詐騙案，張某慶等人詐騙案，涉及定點醫療機構人員騙保，“迴流藥”騙保，專科醫療機構人員偽造、虛構診療專案騙保，職業騙保人騙保，虛構勞動關係騙取生育津貼等犯罪行為，涉案金額從百餘萬元至千餘萬元不等。
據介紹，該批典型案例涵蓋當前醫保騙保犯罪高發多發的重點領域和新型手段，具有較強的代表性和典型性。案例一，定點醫療機構的實際控制人、組織管理者李某霆等人以“免費住院、免費接送、免費吃飯以及出院返現”等為噱頭，誘導參保人員住院，以虛構醫藥服務專案等方式，騙取醫保基金人民幣1296萬餘元。3名主犯因詐騙罪被判處無期徒刑至有期徒刑十年不等，各並處罰金。案例四中，柴某竹等職業騙保人長期在不同醫療領域採取虛開藥品倒賣、空刷醫保卡套取醫保基金等方式實施騙保行為，甚至利用網際網路醫院“線上線下相結合”實施騙保行為，造成醫保基金損失1000餘萬元，柴某竹等人被判處有期徒刑十八年至一年三個月不等，各並處罰金。案例六中，張某慶等人夥同醫護人員利用獲取的身份資訊製作虛假住院病歷、檢查單騙取醫保基金。國家醫療保障局將1000餘條疑似騙保資訊線索移交公安機關。檢警合力深挖徹查，協同收集固定證據，查實涉案醫院的詐騙金額為619萬餘元，確保依法打擊犯罪的行刑銜接效果。
最高檢普通犯罪檢察廳負責人表示，醫保基金是人民群眾生命健康的“兜底保障”，其安全關係國計民生。檢察機關要與醫保行政等部門強化協作配合，共同推動依法打擊懲治醫保騙保犯罪，加強醫保基金監管保護力度，不斷完善打擊防範涉醫保基金違法犯罪工作機制，持續鞏固“不敢騙”的高壓態勢，以高質效履職守護群眾“看病錢”“救命錢”，為保障和改善民生提供法治保障。
最高人民檢察院 國家醫療保障局
關於印發依法懲治醫保騙保犯罪
守護醫保基金安全典型案例的通知
各省、自治區、直轄市人民檢察院、醫療保障局，新疆生產建設兵團人民檢察院、醫療保障局：
為深入貫徹黨中央、國務院關於保障醫保基金安全的決策部署，推動深化醫保基金管理突出問題專項整治工作走深走實，充分發揮典型案例示範、引領作用，依法懲治醫保騙保犯罪，最高人民檢察院和國家醫療保障局聯合選編了“李某霆等人詐騙案”等6件典型案例，現予以印發，供學習參考。
各級人民檢察院和醫保行政部門要認真落實《深化醫保基金管理突出問題整治工作方案》要求，強化工作協同，加強醫保基金監管保護力度，依法嚴厲懲治和有效防範欺詐騙保違法犯罪行為，持續鞏固“不敢騙”的高壓態勢，不斷完善打擊防範涉醫保基金違法犯罪工作機制，以高質量履職守護國家醫保基金安全。
最高人民檢察院 國家醫療保障局
2026年8月17日
案例一
李某霆等人詐騙案
——依法懲治定點醫療機構人員騙保犯罪
【關鍵詞】
醫保騙保 定點醫療機構 誘導虛假就醫 追訴漏犯 追贓挽損
【基本案情】
被告人李某霆，男，原某護理院實際控制人。
被告人李某芳，女，原某護理院管理者。
被告人安某平，女，原某護理院院長。
其餘被告人基本情況略。
山西大同某護理院系醫保定點醫療機構。2016年至2021年3月，被告人李某霆、李某芳夥同安某平等人，指派專人赴周邊縣區進行宣傳，以“免費住院、免費接送、免費吃飯以及出院返現”等為噱頭，非法收集醫保憑證，誘導參保人員住院，並指使湯某良、郭某霞等醫務人員，採取掛床住院、偽造病歷、虛開藥品、虛構醫藥服務專案、虛開醫療服務費用等方式和手段，將虛假醫療資料上傳至醫療保險服務中心，騙取醫保基金人民幣1296萬餘元。2023年3月6日，大同市平城區市場監管部門對該護理院作出行政處罰，依法吊銷其營業執照。
2021年3月28日，山西省大同市公安局對本案立案偵查。2021年12月24日，山西省大同市人民檢察院以李某霆等9人犯詐騙罪向大同市中級人民法院提起公訴，於2022年先後對魏某林、郭某霞等6人追加起訴。2024年1月2日，山西省大同市中級人民法院作出一審判決，以詐騙罪判處主犯李某霆、李某芳、安某平三人無期徒刑至有期徒刑十年不等，各並處沒收個人全部財產至三十萬元罰金不等；其他12名被告人亦獲人民法院有罪判決。被告人李某霆等7人提出上訴，同年6月7日，山西省高階人民法院裁定駁回上訴，維持原判。
【履職情況】
（一）分類查明騙保方式，完善證據體系。該案參與人數多，鏈條長，案情複雜，為夯實證據基礎，偵查階段，公安機關商請檢察機關提出意見。圍繞涉案護理院存在的“空掛床”“假住院”等多種騙保行為，檢察機關建議公安機關將一人多次報銷，同單位或同區域多人報銷等異常情形列為排查重點，透過核實診療記錄，查明騙保手段；針對冒充執業醫師騙保的行為，建議公安機關聚焦涉案人員主體身份、虛假診療行為、診療記錄，結合護理院及醫保結算系統資料、電子交易記錄等證據鎖定犯罪行為；對於涉及醫保政策、責任審計等複雜專業問題，建議公安機關及時商請醫保、審計等部門出具認定意見，並依據涉案人員的詐騙手段、層級分工，分類審計騙保金額，準確核算醫保基金損失，釐清具體責任。
（二）強化訴訟監督，依法追訴漏犯。審查起訴階段，檢察機關透過細緻審查醫保結算資料、資金流水、虛假病歷等書證，結合證人證言、被告人供述和辯解等言詞證據，深度挖掘監督線索，全面排查是否存在漏犯等情況，發現郭某霞等醫務人員存在參與醫院騙保的行為，精準鎖定漏犯。經依法追訴，郭某霞等6人均獲法院有罪判決。
（三）全力追贓挽損，最大限度挽回基金損失。檢察機關加強與公安機關的協作配合，把追贓挽損工作貫穿案件辦理全過程和各環節，綜合運用責令退贓退賠、財產性強制措施等多種手段追贓挽損。透過全面甄別涉案財物的來源與性質，對辦案中發現的價值1000餘萬元的自建樓專案（系使用涉案資金建設），檢察機關及時督促公安機關採取查封措施，確保涉案財物優先用於履行退還醫保基金義務，做到應追盡追、追繳到位。
【典型意義】
定點醫療機構是參保群眾獲得基本醫療服務的主要場所，是醫保基金使用的重要主體，是促進醫療、醫保、醫藥協同健康發展的關鍵環節。但個別定點醫療機構人員卻利用國家醫保惠民政策大肆騙取醫保基金，嚴重損害醫保基金安全和人民群眾利益，影響醫療保障制度的長遠發展和社會穩定。辦理此類定點醫療機構組織騙保案件，應當堅持依法從嚴懲治的總基調，加強對醫保騙保犯罪組織者、領導者和管理人員的打擊，依法從重處罰，有效發揮刑罰的懲治和震懾作用。本案中醫療機構管理決策者利用經營的定點醫療機構，指使醫務工作人員虛構醫療事實騙取醫保基金，犯罪數額特別巨大，受到司法嚴懲。同時，要強化行刑銜接，形成監管合力，對涉案醫療機構可以採取依法吊銷其營業執照等行政處罰措施。
案例二
陳某連等人
詐騙、掩飾、隱瞞犯罪所得案
——依法全鏈條懲治“迴流藥”騙保犯罪
【關鍵詞】
醫保騙保 迴流藥 詐騙罪 掩飾、隱瞞犯罪所得罪 全鏈條懲治
【基本案情】
被告人陳某連，男，無業。
被告人王某坤，男，無業。
其餘被告人基本情況略。
2020年起，陳某連等人在上海多地先後聯絡多名參保人，商議並形成長期收販藥合作關係。陳某連明確特定藥品清單，指使20餘名參保人持本人或他人醫保憑證到多家醫院虛假就醫，開具指定藥品後由陳某連收購併透過物流快遞等方式轉賣給河南省周口市王某坤等人，謀取非法利益。經查，陳某連等人共騙取醫保基金人民幣140餘萬元。
另查明，2023年4月至2024年5月，王某坤等人在河南省周口市分別租用辦公室、倉庫，透過偽造印章、授權書等，冒用河南某醫藥有限公司的名義，非法收購騙保藥品並對外銷售，涉案金額達人民幣1500餘萬元。
2023年10月8日，上海市公安局徐匯分局對該系列案立案偵查。2024年4月起，上海市徐彙區人民檢察院以陳某連等30人犯詐騙罪、王某坤等11人犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪分別向上海市徐彙區人民法院提起公訴。上海市徐彙區人民法院對陳某連等30人以詐騙罪分別判處有期徒刑十三年六個月至有期徒刑八個月不等，各並處罰金，對王某坤等11人以掩飾、隱瞞犯罪所得罪分別判處有期徒刑五年三個月至有期徒刑八個月不等，各並處罰金。
【履職情況】
（一）加強協作配合，夯實證據基礎。公安機關啟動重大疑難案件聽取意見機制，商請檢察機關提出意見，及時收集和固定代配藥清單、處方、監控錄影等可以證明實施騙保行為的核心證據，準確區分自用藥品和騙保藥品，並對醫保基金損失進行審計，查明詐騙數額。
（二）強化資料賦能，全鏈條精準打擊。為全鏈條精準打擊追查騙保犯罪，在醫保部門的協同配合下，檢察機關建構醫保欺詐騙保資料模型，對涉案360餘個異常醫保賬戶所涉27萬餘條醫保結算資料進行篩查、比對、碰撞，從異常資料中深挖漏犯線索，追訴共同騙保犯罪人員。為查明藥品流向，檢察機關全面梳理資金流向、物流資料等資訊，挖掘出盤踞河南的收藥團伙11人，協同公安機關對該收藥團伙收購、轉售藥品的線索進行梳理，聚焦“開藥——收藥——銷售”全流程對“迴流藥”騙保犯罪進行全鏈條打擊，依法對涉嫌犯罪的王某坤等人逮捕和起訴。
（三）依法分層分類，確保罪責刑相適應。該案涉案人員眾多，為全面準確貫徹寬嚴相濟刑事政策，檢察機關在堅持依法嚴懲的基礎上，根據犯罪的事實、性質、情節、危害程度以及在共同犯罪中的地位、作用等區別對待，依法處理。對長期從事醫保詐騙的20餘名“藥頭”“藥商”“職業騙保人”依法從重提出量刑建議，“藥頭”陳某連被判處有期徒刑十三年六個月，並處罰金，剝奪政治權利。對犯罪數額不大、犯罪情節輕微並主動退贓退賠的3名涉案人員，檢察機關組織召開聽證會接受監督，依法對其作出不起訴決定，並落實行刑銜接機制，由醫保部門依法作出行政處罰。同時，檢察機關聯合公安機關、人民法院積極開展追贓挽損工作，扣押、凍結涉案資金人民幣68萬餘元，督促騙保人員退繳違法所得人民幣114萬餘元，全力挽回醫保基金損失。
（四）加強協同配合，推動綜合治理。針對辦案中發現的違規代配藥問題，檢察機關向醫保部門移送線索，醫保部門對違規開藥醫生作出處罰。針對辦案中發現的物流公司對長期大量寄送藥品不驗視，不查驗、登記寄件人身份資訊的情況，檢察機關邀請人民監督員共同開展調查核實，向涉案物流公司制發社會治理檢察建議，推動企業堵漏建制，規範經營。
【典型意義】
“迴流藥”系透過醫保報銷渠道獲取，經非法轉手再次進入市場銷售的藥品。當前，倒賣醫保“迴流藥”騙保犯罪較為突出，嚴重侵蝕醫保基金、危害人民群眾用藥安全。該類犯罪往往涉及違規參保人、職業藥販、醫藥公司等多個主體，涉及“開藥——非法收購——洗白——銷售”等多個環節，呈現職業化、組織化、鏈條化、跨地域等特徵。辦理此類案件，檢察機關、公安機關、醫保部門應當依法全鏈條打擊懲治，緊扣“藥品流”“資金流”“供卡流”等犯罪環節，充分運用大資料核查線索，徹底斬斷醫保詐騙犯罪黑灰產業鏈，維護醫保基金安全。
辦理“迴流藥”騙保案件，要準確區分詐騙罪與掩飾、隱瞞犯罪所得罪，依法準確認定。對於“藥頭”指使、教唆多名參保人至醫院虛開藥品，並指定特定藥品清單，進而非法收購、銷售的行為，依法應當認定為詐騙罪；對於明知系利用醫保騙保購買的藥品，非法收購、銷售的行為，依法應當認定為掩飾、隱瞞犯罪所得罪。
案例三
弋某斌等人詐騙案
——依法打擊專科醫療機構人員偽造、虛構診療專案騙保犯罪
【關鍵詞】
醫保騙保 精神病專科醫療機構 偽造、虛構診療專案 主從犯區分
【基本案情】
被告人弋某斌，男，某醫院實際控制人。
被告人雷某，女，某醫院管理者，代表弋某斌管理醫院全部事務。
被告人毛某棟，男，某醫院業務院長、精神科醫生。
被告人陳某娜、陳某、吳某，女，均為某醫院行政院長。
被告人楊某，女，某醫院精神科護士長。
西藏自治區林芝某醫院系當地醫保定點醫療機構。經查，2021年5月18日至2023年3月31日，弋某斌等7人為騙取高額醫保基金，在林芝、日喀則、山南、拉薩等地吸引精神病患者到該醫院就診。弋某斌、雷某安排毛某棟、楊某組織醫護人員在未開展實際診療的情況下，透過虛構偽造精神量表、偽造虛假電休克治療報告、虛假彩超報告等材料，共計騙取醫保基金支出人民幣960萬餘元。2023年11月21日，醫保部門依法吊銷其醫保定點資格。
2023年5月26日，西藏自治區林芝市公安局對該案立案偵查。2024年9月14日，林芝市人民檢察院以詐騙罪對被告人弋某斌等7人提起公訴。2025年1月15日，林芝市中級人民法院以詐騙罪判處弋某斌有期徒刑十五年，並處罰金人民幣五十萬元；判處雷某等6人有期徒刑十年至三年不等，各並處罰金。弋某斌等5人不服提出上訴，2025年10月16日，西藏自治區高階人民法院判決維持一審認定的罪名和刑期。
【履職情況】
（一）強化行刑銜接，依法移交騙保犯罪線索。2023年初，西藏自治區醫保局透過飛行檢查發現林芝某醫院存在虛構醫療服務、偽造醫療文書等欺詐騙保行為，遂將相關線索移交至西藏自治區公安廳刑偵總隊。公安機關經初查認為涉案醫院涉嫌欺詐騙保犯罪，依法啟動立案偵查程式。
（二）加強引導偵查取證，準確認定特殊專科醫療機構騙保犯罪。該案住院患者均為精神病人，無法清晰陳述診療經過，且弋某斌、雷某、毛某棟、陳某娜等4名被告人均不認罪。因案件複雜，行業影響惡劣，公安機關啟動重大疑難案件聽取意見機制，商請檢察機關提出意見。在偵查取證過程中，透過全面排查飛行檢查報告、醫囑病歷等客觀證據，有針對性突破涉案人員口供，固定直接證據；圍繞偽造行為溯源，全面排查精神量表引入時間、患者入院時間、醫囑執行內容等，確定三類精神量表系完全虛構；綜合考慮行業標準、治療時間，結合被告人供述、專家論證、偵查實驗、鑑定意見、客觀資料等鎖定偽造的電休克治療報告單，客觀認定詐騙數額。
（三）依法準確認定共同犯罪並區分責任。檢察機關審查認為，弋某斌等人的行為相互聯絡形成有機整體，構成共同犯罪，應當結合涉案人員的地位、作用、行為、造成的損失，聚焦犯意發起、資源控制、資金支配、關鍵行為，準確區分主從犯。醫院實際控制人弋某斌為詐騙犯罪的發起者、最終獲益人，在犯罪中起支配性、決定性作用，弋某斌的代理人雷某以及醫院具體管理者毛某棟均在共同犯罪中起主要作用，依法應當認定為主犯；陳某娜等四人在犯罪中起次要性、輔助性作用，依法應當認定為從犯。
（四）加強跨部門聯動，凝聚打擊醫保詐騙合力。以個案辦理為切入點，檢察機關透過制發檢察建議推動行業共性問題整改。林芝市醫保局建立了與衛健、市場監管、公安等多部門協同機制，細化本地區醫療保障基金使用常態化監管配套方案，形成“線索互通——辦案協作——成果共享”的聯動格局。
【典型意義】
精神病醫院作為專科醫療機構，患者群體長期住院、費用較高，一旦發生騙保問題，金額大、隱蔽性強、持續時間長，對醫保基金安全構成嚴重威脅。因就診患者表達能力受限，此類案件在偵辦取證過程中應當以客觀證據為主，輔助證言等其他證據綜合審查認定。本案中檢察機關加強行刑銜接配合，以醫保部門飛行檢查報告為基礎，強化對醫囑病歷、診療報告、客觀資料等客觀證據的蒐集審查，並結合被告人供述、專家論證、偵查實驗、鑑定意見等證據形成證據鏈閉環，準確認定該醫療機構透過虛構精神量表、偽造治療報告單等騙保行為和涉案金額，涉案醫院和個人依法受到嚴厲處罰。檢察機關要依法嚴懲利用弱勢群體非法牟利的犯罪行為，推動加強對特殊診療機構醫保基金使用的安全監管，切實保障精神病人等弱勢群體的合法診療權益。
案例四
柴某竹等人
詐騙、掩飾、隱瞞犯罪所得等案
——依法全鏈條懲治職業騙保人騙保犯罪
【關鍵詞】
醫保騙保 職業騙保人 全鏈條懲治 綜合履職
【基本案情】
被告人柴某竹等5人，職業騙保人。
被告人戚某文，網際網路醫院執業醫師。
被告人劉某，某門診部實際控制人。
被告人孫某等3人，醫藥代表。
被告人姜某華、孟某祥，無業。
被告人尚某、範某婷，藥店工作人員。
其他被告人基本情況略。
2019年至2023年間，柴某竹等5名職業騙保人為謀取不正當利益，以有償使用的方式斂取多人的“門診特殊病種”醫保憑證，長期在不同醫療領域採取虛開藥品倒賣、空刷醫保卡套取醫保基金等方式實施騙保犯罪。其中，夥同某網際網路醫院醫師戚某文在該網際網路醫院大量虛開醫保藥品，倒賣給非法收藥人姜某華牟利；夥同醫藥代表孫某等3人在某藥店虛開口服液藥品後，再由孫某等人低價回購，透過獲取高額銷售提成牟利；夥同某門診部經營人劉某等人以開具中藥飲片為名，空刷醫保卡套取醫保基金。柴某竹等人還從多個醫院大量開具醫保藥品後倒賣給非法收藥人孟某祥牟利。上述行為造成醫保基金損失共計人民幣1000餘萬元。
另查明，某藥店工作人員範某婷將在該藥店工作中獲取的5000餘名開藥患者資訊提供給醫藥代表孫某，欲用於引流患者開藥。孫某為使其代理的醫保藥品進入藥店銷售，向該連鎖藥店運營部經理尚某支付回扣人民幣31萬餘元。
2023年3月13日起，天津市公安局紅橋分局對本系列案陸續立案偵查。天津市紅橋區人民檢察院經審查，於2023年12月28日，以柴某竹等人犯詐騙罪、掩飾、隱瞞犯罪所得罪、對非國家工作人員行賄罪、非國家工作人員受賄罪、侵犯公民個人資訊罪向天津市紅橋區人民法院提起公訴，其中，對範某婷、孫某以侵犯公民個人資訊罪提起刑事附帶民事公益訴訟。2024年11月20日，天津市紅橋區人民法院採納檢察機關指控罪名，分別判處柴某竹等人有期徒刑十八年至一年三個月不等，各並處罰金。戚某文等人上訴後，2025年4月21日，天津市第一中級人民法院依法裁定駁回上訴，維持原判。
【履職情況】
（一）釐清犯罪模式，分類引導偵查、全鏈條打擊。針對本案騙保手段多樣，且有衍生犯罪的特點，檢察機關依託偵查監督與協作配合辦公室，在公安機關立案後及時提出意見、引導偵查。透過全面梳理職業騙保人醫保憑證使用的網際網路醫院、線下實體醫院和連鎖藥店三大渠道，根據不同犯罪手段特點歸納出“線上醫院虛開+線下轉售”“藥店虛構用藥需求+低價回購”“線下空刷中藥飲片”及“線下開藥倒賣”四種騙保模式，引導公安機關針對不同犯罪模式分類取證。審查起訴階段，檢察機關對四類犯罪事實分別審查，客觀評判各被告人的行為性質、地位作用及犯罪情節，確保對醫保騙保及關聯犯罪的全鏈條、精準化打擊。
（二）強化數字賦能，以監督模型運用助推追捕漏訴。在醫保部門支援配合下，檢察機關構建“資料引導偵查—模型固定證據—圖表釐清事實”的審查模式：引導公安機關全面調取涉案醫保憑證持有人的醫保結算、診療記錄等關鍵資料，圍繞不同犯罪型別構建專項監督模型，確立“藥品品類—開藥頻次—人員關聯”的分析框架，從海量資料中精準提煉有效資訊並固定證據鏈條，透過資料篩查與圖表審查，在對耿某玲等9人批准逮捕後，又追捕1人、追訴漏犯18人。
（三）深化綜合履職，協同推動系統治理。檢察機關強化綜合履職，針對辦案中發現的侵犯公民個人資訊違法行為，依法啟動刑事附帶民事公益訴訟程式，後涉案人員真誠悔罪、公開道歉，並支付了公益訴訟賠償金，全力修復受損社會公益。同時，檢察機關、公安機關、醫保部門強化協調聯動，共同推進醫保基金管理領域社會治理，提升醫保基金安全監管質效。
【典型意義】
職業騙保人系以非法獲取醫保基金為目的，長期、多次或組織化實施欺詐騙保的個人或團體。區別於普通參保人，職業騙保人通常熟悉醫保政策和業務流程，透過各種欺詐手段系統性騙取醫保基金，作案鏈條長、隱蔽性強，給全面查明涉案事實、人員及案件偵查取證帶來難度。本案中職業騙保人串聯起藥店、藥品銷售代表、藥販、民營醫院經營人、醫師等多個主體，實施多種騙保行為，形成人員固定、交叉結夥的騙保團伙，騙保數額大，嚴重危害醫保基金安全，應當依法予以嚴懲。辦理此類案件，檢察機關應當強化與公安機關、醫保部門的協作配合，針對職業騙保人利用網際網路醫療服務平臺、“線上與線下相結合”的騙保手段新特徵，強化大資料模型開發運用，透過資料監測、平臺協作等手段，強化偵查取證，夯實證據基礎，確保對醫保騙保犯罪的全鏈條打擊懲治。
案例五
秦某貴、張某詐騙案
——依法懲治虛構勞動關係騙取生育津貼犯罪
【關鍵詞】
醫保騙保 生育津貼 虛構勞動關係 追贓挽損
【基本案情】
被告人秦某貴，男，某科技有限公司、某餐飲管理有限公司等3家企業的股東和經營者。
被告人張某，女，某科技有限公司、某餐飲管理有限公司等3家企業的股東、法定代表人。
2022年6月至2023年3月，被告人秦某貴、張某以招募“孕婦體驗官”和免費贈送母嬰產品為噱頭，獲取96名孕產婦的個人資訊及分娩醫療記錄，在孕產婦不知情的情況下虛構勞動關係，為孕產婦購買包含生育保險的職工醫保，再冒充孕產婦簽名填寫職工生育保險待遇申請表，共向廣東省廣州市醫療保險服務中心申領生育津貼375萬餘元。截至2023年1月11日，廣州市醫療保險服務中心共向兩名被告人控制的3家企業撥付生育津貼共計人民幣197萬餘元。
2023年2月9日，廣州市醫療保障局將工作中發現的涉嫌騙取生育津貼犯罪線索向廣州市公安局移送。2023年2月27日，廣州市公安局黃埔分局對該案立案偵查。2023年8月28日，黃埔區人民檢察院以秦某貴、張某涉嫌詐騙罪向黃埔區人民法院提起公訴。2023年10月30日，黃埔區人民法院以詐騙罪分別判處秦某貴、張某有期徒刑十一年和有期徒刑三年，各並處罰金。被告人秦某貴、張某不服提出上訴。2023年12月26日，廣東省廣州市中級人民法院裁定駁回上訴，維持原判。
【履職情況】
（一）引導偵查取證，全面查清犯罪事實。審查逮捕階段，偵查機關僅認定被告人名下1家公司虛構36名孕產婦勞動關係騙保的事實，檢察機關透過全面梳理證據，提出補偵意見。公安機關聯合醫保部門全面核查被告人關聯公司的職工參保資料，發現犯罪嫌疑人還利用另外2家“空殼公司”，虛構60名孕產婦勞動關係參保詐騙生育津貼的事實；協同對96名跨省市孕產婦異地取證，透過證人證言和微信聊天記錄，查明被告人僱傭“醫托”“市場推廣”人員設立微信群聊，孕產婦掃碼進群后，以贈送母嬰產品和收集試用體驗為由，誘騙孕產婦提供個人資訊和生育證明的犯罪手段。
（二）出庭支援公訴，有力指控犯罪。本案為被告人不認罪的共同犯罪案件。庭審中，公訴人針對性進行舉證質證，透過電子資料審查系統和大資料分析，深度恢復手機電子資料，展示被告人如何招攬、誘騙孕產婦、在作案前諮詢“騙取生育津貼能否賺錢”、共謀轉移贓款等聊天記錄，有效推翻被告人的無罪辯解；結合被告人簽訂的虛假勞動合同、參保繳費記錄、孕產婦證人證言等證據，證明被告人在和孕產婦無實際勞動關係的情況下，違反社會保險法規定，按照虛高工資基數繳納參保費用，進而騙取高額生育津貼的主觀故意和客觀行為。
（三）深挖財產線索，及時追贓挽損。辦案中，檢察機關、公安機關共同強化犯罪所得追繳，及時凍結止付涉案銀行賬戶，阻斷贓款外流；開展犯罪所得去向追查，追蹤到被告人向親屬、境外企業轉賬“洗白”犯罪所得以及用詐騙所得支付高爾夫球會費充值、償還豪華汽車貸款等揮霍消費，督促被告人退贓40萬元。針對被告人未及時履行生效判決退賠醫保基金，檢察機關向法院執行局移送財產線索，及時處置被告人及其經營公司的銀行賬戶餘額和2輛豪華品牌轎車，返還醫保基金126萬餘元。
（四）強化協作配合，做好普法宣傳。檢察機關、公安機關、醫保部門聯合構建維護醫保基金安全和打擊欺詐騙保違法犯罪協作機制。針對本案中“醫托”“市場推廣”人員非法獲取孕產婦個人資訊的情況，檢察機關、醫保部門到轄區醫院走訪，督促醫院強化管理責任，並向患者發放“防騙心意卡”，引導群眾警惕個人資訊洩露和依法合規使用醫保基金。
【典型意義】
根據社會保險法、職工生育保險規定等法律法規，生育保險是醫保基金的重要組成部分。生育津貼是國家透過生育保險基金向職業婦女提供的經濟補償，用於保障其在生育期間離開工作崗位時的基本生活需求，對於保障女性勞動者權益作用顯著。實踐中騙取生育基金犯罪呈現組織化趨勢，此類案件中往往存在虛構勞動關係、虛高繳費基數等典型特徵，且因涉案主體在參保和申領流程上的表面合規而具有較強的隱蔽性。本案中，不法分子利用獲取的孕產婦個人資訊，虛構勞動關係參加生育保險從而惡意騙取生育津貼，嚴重擾亂國家醫療保障管理秩序，依法應予嚴厲打擊。辦理此類案件，檢察機關應當在異常資料篩查、線索核查移送、證據固定移送和犯罪所得追繳方面加強跨部門協作配合，強化打擊治理合力，維護生育津貼制度安全，依法保障婦女合法權益。
案例六
張某慶等人詐騙案
——對醫保騙保領域違紀違法線索依法移送
【關鍵詞】
醫保騙保 行刑銜接 線索移送
【基本案情】
被告人張某慶，男，某醫院院長；
被告人張某鋒，男，某醫院副院長（張某慶之子）；
被告人李某偉，男，受聘負責某醫院日常管理。
其餘被告人基本情況略。
經查，2019年10月至2024年4月間，被告人張某慶、張某鋒以提供免費體檢為由，動員職工提供親友身份證、醫保憑證，並指使李某偉安排醫護人員利用獲取的身份資訊製作虛假住院病歷、檢查單，騙取醫保基金共計人民幣619.79萬元。
2024年6月21日，河南省商水縣公安局對本案立案偵查。2024年12月31日，河南省商水縣人民檢察院對張某慶等9人以詐騙罪依法提起公訴。2025年6月30日，河南省商水縣人民法院以被告人張某慶、張某鋒、李某偉等9人犯詐騙罪，分別判處有期徒刑十二年至二年不等，各並處罰金。
【履職情況】
（一）行刑銜接，協同做好證據收集固定。2024年5月，國家醫保局對河南省定點醫療機構飛行檢查，發現涉案醫院涉嫌欺詐騙保線索，後將1000餘條疑似騙保資訊線索移交偵查機關。公安機關經核查，依法立案偵查，並啟動重大疑難案件聽取意見機制，商請檢察機關提出意見。圍繞疑似騙保人員資訊在就診科室分佈、住院床號分配、檢驗專案型別與真實就醫人員存在的顯著差異特徵等，全面收集書證、證人證言、犯罪嫌疑人供述和辯解等證據，查明該醫院透過偽造醫療文書、虛構住院等手段詐騙醫保基金，數額特別巨大的事實。
（二）資料助力，深挖徹查犯罪事實。在醫保部門支援配合下，檢察機關以大資料應用為抓手，在批准逮捕7名犯罪嫌疑人後，持續跟蹤引導偵查機關深挖徹查，透過對醫保資訊平臺就醫情況、住院患者電子處方和電子病歷等可疑資料的全面梳理和智慧化比對分析，準確獲取3000餘條虛假住院病人資訊，完成了海量資訊的核查工作，查實涉案醫院詐騙金額為619.79萬元。
（三）移送線索，深入推進查處違紀違法行為。檢察機關在辦案中發現多名國家工作人員收受小額禮品、對涉案醫院違規違法行為失職失察等問題線索，依法及時移交紀委監委處理。紀委監委經調查核實，對相關醫保管理部門15名負有監管責任的人員，分別給予警告、嚴重警告、降級、撤職等不同程度黨紀政務處分。
（四）協同發力，織密醫保基金防護網。醫保部門會同檢察機關、公安、衛健等部門共同強化行業監管，開展醫保領域專項整治工作，健全涉醫保案件跨部門線索移送、資訊通報共享機制，共同築牢醫保基金監管“安全網”。
【典型意義】
開展醫保基金管理突出問題專項整治，守護醫保基金安全，離不開行政機關和司法機關的協作配合。對於行政執法中發現的涉醫保騙保犯罪線索，醫保部門應當及時移交公安機關調查核實，對涉嫌犯罪的，公安機關應當及時立案偵查，重大疑難複雜的案件積極商請檢察機關提出意見。辦理此類案件，應當注重深挖案件背後可能存在的作風不正、履職不力等腐敗問題，將審查鏈條延伸至相關機構的內部管理和公職人員的履職行為，對於發現的國家公職人員失職瀆職問題線索，依法及時移交紀委監委處理，不斷健全騙保案件與腐敗作風問題線索移送機制，從源頭上剷除騙保行為滋生蔓延的土壤，切實守護好公共基金安全，維護公平正義。
來源：雲南省人民檢察院 檢視原文
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