內蒙古自治區高階人民法院、自治區醫療保障局聯合釋出依法懲治醫保騙保犯罪典型案例

醫療保障制度是解決人民群眾看病貴、看病難，有效提升全民生命健康水平的重大制度安排，醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關億萬參保群眾切身利益。近年來，醫保領域欺詐騙保行為呈現主體多元化特徵，既有普通參保個人隱瞞真實傷情騙取醫保待遇，也有定點醫院、藥店等醫藥機構虛構診療服務、偽造病歷票據套取基金，還有醫療機構內部工作人員利用崗位許可權、資訊管理漏洞實施騙保。各類醫保騙保犯罪嚴重侵蝕醫保基金安全防線，破壞正常醫療服務秩序，損害全體參保人的公共利益與醫療保障合法權益，社會危害性不容忽視。

內蒙古自治區高階人民法院、內蒙古自治區醫療保障局切實貫徹落實黨中央關於加強醫保基金監管工作的部署要求，持續深化醫保基金管理領域突出問題專項整治，健全醫保與公安、司法機關線索移送、資料共享、聯合處置工作機制，堅持行政執法與刑事司法有效銜接，依法從嚴懲治各類醫保騙保犯罪，深度參與社會治理，堅持打擊犯罪與警示教育、行業堵漏相結合，切實守住醫保基金安全底線，促進醫療保障制度健康持續發展，不斷增強人民群眾的安全感、獲得感、幸福感。

為有力有效懲治醫保騙保犯罪，充分發揮“辦理一案、治理一片、警示一方” 的示範震懾與普法教育作用，引導參保人員、定點醫藥機構知法守法，壓緊壓實醫療機構內部管理責任，內蒙古自治區高階人民法院、內蒙古自治區醫療保障局選編了一批已審結生效的醫保騙保犯罪典型案例，現予公佈。

案例一：叢某某詐騙案——參保人員隱瞞交通肇事事實騙取醫保基金

案例二：梁某某與李某某詐騙案——私營醫院虛構治療資料騙取醫保基金

案例三：路某某詐騙案——醫院藥劑師虛假購藥騙取醫保基金

案例四：吳某某、孫某某詐騙案——藥店經營者虛假購藥騙取醫保基金

案例一

叢某某詐騙案

——參保人員隱瞞交通肇事事實騙取醫保基金

一、基本案情

2023年8月，叢某某酒後駕駛兩輪電動車與行人陳某某發生碰撞，造成叢某某摔倒受傷，經交警部門事故責任認定，叢某某承擔本次交通事故全部責任。在後續住院診療及費用結算環節，叢某某刻意隱瞞其酒後駕駛電動車肇事受傷且負事故全部責任的關鍵事實，虛構無第三方責任的意外情形，使用醫保基金報銷醫療費用，騙取醫保基金1.49萬元。

二、處理過程

2024年6月，興安盟醫保部門與公安機關建立資料共享機制，透過智慧監管模型比對分析無責意外保險結算資訊與公安交通事故認定資訊，篩查發現參保人員叢某某2023年8月因交通事故受傷後，以無責任意外情形申請醫保基金支付，存在欺詐騙保嫌疑，後透過調取醫保結算資訊、核驗診療記錄等方式，全面固定涉案證據，查實叢某某欺詐騙保的全部違法事實，並依法將涉嫌犯罪線索移送司法機關處理，嫌疑人到案後主動足額退回騙取的醫保基金。法院經審理認為，叢某某以非法佔有為目的，隱瞞真相騙取醫保基金，其行為已構成詐騙罪。鑑於叢某某有自首情節，如實供述自己的罪行，且自願認罪認罰，主動退賠全部違法所得，可以從輕處罰。法院以詐騙罪判處叢某某有期徒刑十個月，緩刑一年，並處罰金1萬元。

三、典型意義

根據《國家醫療保障待遇清單（2020年版）》“應當由第三人負擔的”醫療費用不屬於基本醫療保險基金支付範圍。因交通事故產生的醫療費用依法應由事故責任方承擔或由其投保的商業險等渠道解決，不屬於醫保基金支付範圍。當事人故意隱瞞交通事故受傷真實情況申領醫保待遇，既擾亂醫保基金正常支付管理秩序又損害全體參保人公共利益，達到刑事立案標準的還將承擔詐騙罪的刑事責任。本案警示廣大參保人員，應當嚴格遵守醫保管理相關規定，就醫結算、待遇申報時如實提供資訊。切勿抱有僥倖心理、貪圖小利實施欺詐騙保行為，避免逾越法律底線、承擔刑事處罰後果。

案例二

梁某某與李某某詐騙案

——私營醫院虛構治療資料騙取醫保基金

一、基本案情

2021年9月至2022年6月，通遼某中西結合醫院管理人員梁某某按照醫院實際控制人張某某（另案處理）的指示透過給患者發放“交通費”“介紹費”等方式多方收治尿毒症患者，該醫院醫生李某某虛開血液透析、線上血液濾過、血液灌流治療次數，製作虛假病歷，透過申報虛假治療資料騙取醫保基金2969428.75元。

二、處理過程

通遼市醫療保障局依據醫保相關法律法規及醫保服務協議，追回違規使用的醫保基金，並處違約金，解除與該定點醫療機構的醫保服務協議。涉及醫院管理問題，移送市衛生健康委員會調查處理；將涉嫌欺詐騙保問題線索移送公安機關調查處理。法院經審理認為，梁某某與李某某共同騙取醫保基金的行為已構成詐騙罪，梁某某與李某某均系從犯，依法應當減輕處罰。鑑於李某某還具有坦白、認罪認罰、主動退繳違法所得等情節，可以從輕處罰。法院以詐騙罪判處梁某某有期徒刑八年，並處罰金10萬元；判處李某某有期徒刑三年，緩刑四年，並處罰金3萬元。

三、典型意義

本案是民營醫保定點醫療機構透過虛構慢性病診療服務騙取醫療保障基金的典型案件。被告人梁某某按照指示，透過不法手段招攬尿毒症患者，組織醫院人員虛增血液透析、線上血液濾過、血液灌流診療頻次，偽造病歷材料，上報虛假診療資料，套取鉅額醫保基金，嚴重侵害醫保基金安全，擾亂醫保基金管理秩序與正常醫療服務秩序，社會危害性突出，必須依法嚴厲打擊。

案例三

路某某詐騙案

——醫院藥劑師虛假購藥騙取醫保基金

一、基本案情

路某某系某醫院在職藥劑師，於2022年11月至2023年12月期間，利用自身崗位工作便利及熟悉醫院診療、處方開具、醫保結算流程的優勢，盜用本院醫師工號違規開具處方，同時非法獲取、冒用28名參保人員醫保資訊，在醫院違規購藥，透過虛構醫保診療購藥事實、虛假醫保結算的方式套取醫保基金，累計騙取醫保基金156355.27元。

二、處理過程

2023年呼和浩特市土默特左旗醫療保障局在醫保基金日常監管工作中，透過資料篩查、臺賬核對、線索核查，發現路某某涉嫌欺詐騙保問題。經報呼和浩特市醫療保障局複核並補充關鍵佐證材料，將案件移送公安機關依法立案偵查。法院經審理認為，被告人路某某以非法佔有為目的，冒用他人醫保資訊、盜用醫師工號虛開處方、套取醫保基金，涉案金額156355.27元，其行為已構成詐騙罪。鑑於其有自首、認罪認罰、主動全額退贓，系初犯、偶犯等情節，依法應當減輕處罰。法院以詐騙罪判處路某某有期徒刑三年，緩刑四年，並處罰金2萬元。

三、典型意義

本案系公立醫院醫務人員利用職務便利騙取國家醫保基金的典型職務類涉醫保犯罪案件，涉案人員身為醫院藥劑工作人員，本應恪守職業底線、嚴守醫保法律法規，依規開展藥品調劑、配發等診療配套服務，但其背離崗位職責與初心使命，盜用醫師工號、冒用他人醫保資訊虛假購藥，非法套取國家醫保統籌基金，造成醫保基金流失，嚴重擾亂定點醫療機構正常診療服務秩序，破壞公立醫院公信力與醫務人員職業形象，社會影響惡劣。依法應予懲處。該案還暴露出部分定點醫療機構在人員許可權管理、處方稽核、醫保購藥核驗、內部風控監管等環節存在制度漏洞、監管缺位等共性問題。

案例四

吳某某、孫某某詐騙案

——藥店經營者虛假購藥騙取醫保基金

一、基本案情

吳某某與孫某某於2023年至2025年共同經營藥店期間，吳某某使用25名參保人的醫保卡透過刷醫保卡套現、串換藥品的方式騙取國家醫保基金127117.9元，孫某某在吳某某刷醫保卡套現、串換藥品過程中提供幫助。

二、處理過程

2025年6月，鄂爾多斯市準格爾旗醫療保障局在全旗檢查執業藥師掛證行為時，發現準格爾旗某大藥房有限公司涉嫌串換藥品騙取醫保基金的行為，立即成立檢查組對該藥店進行行政立案調查並中止醫保協議、暫停其醫保刷卡，將相關線索移送至準格爾旗公安局。經準格爾旗公安局調查，吳某某、孫某某以非法佔有為目的，詐騙公私財物，數額巨大，遂移送檢察機關審查起訴。法院經審理認為，吳某某、孫某某騙取醫保基金的行為已構成詐騙罪。吳某某在共同犯罪中起主要作用，系主犯，孫某某在共同犯罪中起次要、輔助作用，系從犯，依法應當減輕處罰。鑑於二人有坦白、認罪認罰等情節，可以從輕處罰。法院以詐騙罪判處吳某某有期徒刑三年二個月，並處罰金3萬元；以詐騙罪判處孫某某有期徒刑二年二個月，緩刑三年，並處罰金2萬元。

三、典型意義

本案系定點零售藥店經營者利用醫保定點結算便利，騙取國家醫保基金的典型涉醫保違法案件。涉案藥店經營者及從業人員身為定點醫藥機構服務人員，本應恪守職業底線、嚴守醫保法律法規，依規開展藥品銷售、處方調配、醫保刷卡結算等經營服務，但其違反了《定點零售藥店醫療保障服務協議》《醫療保障基金使用監督管理條例》，透過串換藥品、偽造銷售臺賬、違規刷卡等方式，非法套取醫保基金，造成醫保基金流失，擾亂定點零售藥店正常經營秩序，破壞醫療保障制度公信力與定點醫藥機構服務形象。依法應予懲處。該案還暴露出部分定點零售藥店在處方稽核、刷卡結算核驗等環節存在制度不健全、稽核不嚴格等共性問題。

來源：內蒙古自治區高階人民法院　檢視原文