張家豪律師：DRG/DIP 時代，醫院的哪些“操作”已經滑向詐騙罪？

張家豪律師：DRG/DIP 時代，醫院的哪些“操作”已經滑向詐騙罪？

文/張家豪律師 重慶智豪律師事務所主任級律師

為什麼現在住院，最多七天就被催著出院？為什麼醫生總讓你拿著處方，去院外的藥店買藥？

你以為是醫院變摳了，是醫生態度變差了？大錯特錯。這不是某個人的問題，而是一套全新的醫保支付規則在起作用——DRG 和 DIP 改革。

這場改革的本意，是管住過度醫療，守住老百姓看病的錢。但上有政策、下有對策，總有少數機構挖空心思違規操作，想從中“分一杯羹”，行內話叫作“最佳化醫保結算資料”。

今天這篇文章，我不僅講透 DRG/DIP 到底是什麼，還要結合我親手辦理的醫保詐騙案件，把兩條邊界劃清楚：哪些行為只是醫保行政違規，哪些行為已經踩上詐騙罪的刑事紅線；萬一真被飛檢、被立案，又該怎麼把人撈出來。

一、先講明白：DRG 和 DIP 到底是什麼

這兩個英文縮寫聽起來高深，底層邏輯其實一句話能說清。

DRG，相當於“套餐制”。

醫保部門把成千上萬種疾病打包成幾百個病組“套餐”，每個套餐定一個支付標準。比如急性闌尾炎，套餐價定五千元：醫院花三千元把人治好，結餘的兩千元留用；如果花了七千元，超支的兩千元原則上醫院自己承擔。這就叫“結餘留用、超支不補”——當然，單個病例的超支，可以用全年其他病例的結餘對沖。規則走到這一步，醫院的動力就從過去“多做專案多賺錢”，變成了“控制成本才有結餘”。

DIP，即按病種分值付費，本質上是一種“工分制”。

醫保部門給每個病種定一個分值：闌尾炎一百分，心臟搭橋一千分。醫院每治好一個病人，就掙到相應的工分。到了年底，醫保部門用全市全年住院統籌基金的總盤子，除以所有醫院掙到的總工分，算出每一分值對應的實際金額。比如一分值摺合十元，一臺闌尾炎病例就結算一千元，一臺心臟搭橋結算一萬元。

規則設計本身稱得上精巧：既管住過度醫療，又倒逼醫院提高效率。

但規則一旦落地，就難免出現灰色空間；再疊加上考核指標的壓力，少數機構開始在結算資料上做文章，一步一步，從醫保違規滑向刑事犯罪。

二、DRG/DIP 時代最常見的四大法律陷阱

第一個，也是最常見的：高套主病種，把輕病寫成重病。

比如把普通肺炎寫成重症肺炎，把腔隙性腦梗死寫成更重的分型，病組分值一下就能高出幾百分。很多人問我：這是不是直接就構成詐騙？我的回答很明確：不一定。

2026年4月1日起施行的《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》，已經把高套病種明確定性為違法行為，查實之後要退回基金、處以罰款。

但違法不等於犯罪：如果病人確實存在對應的症狀，所有治療和用藥都真實地用在了患者身上，只是編碼選擇存在爭議，或者醫生對規則的理解出現偏差，那只是行政違規，夠不上詐騙罪。只有一種情形會踩上刑事紅線——病人根本沒有相應指徵，機構故意編造病情、升級診斷，目的就是多套醫保基金，數額達到法定標準的，才按詐騙罪追究。

第二個：篡改病案資料，無中生有編造病情。

患者根本沒有這個病，機構透過後臺修改病歷、檢查報告、出院小結，硬生生造出一個高分值病種，性質就完全不同了。

最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯合釋出的《關於辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》（法發〔2024〕6號，以下簡稱“兩高一部指導意見”）第五條寫得清清楚楚：定點醫藥機構以非法佔有為目的，偽造、變造、塗改醫學文書騙取醫保基金的，對組織、策劃、實施人員，直接以詐騙罪定罪處罰。

第三個：分解住院、掛床住院，把一次治療拆成多次。

DRG/DIP 規則下，一次住院只能結算一次，有些醫院就動了歪心思：本該一次住院十天的病人，第五天逼他出院，第二天重新辦理住院，一套治療拿兩次報銷。更過分的是掛床住院——病人根本不在醫院，連治療都沒有發生，空刷床位費套取醫保。上述兩高一部指導意見，已經把分解住院、掛床住院明確列為法定的騙保行為方式。

但也不是所有二次住院都有問題：病人確實符合出院標準，之後病情反覆、依規再次入院，完全符合診療規範，就沒有問題。只有人為惡意拆分、沒有醫學依據的重複住院，才是紅線。

第四個，也是當下最高發、最容易被忽略的：虛增併發症，疊加診斷抬高分值。

不少機構不直接改動主診斷，而是在病歷裡多加幾個併發症、合併症：本來沒有嚴重基礎病，硬加上嚴重的高血壓、糖尿病分型，直接把病組權重拉高一個檔次，分值跟著漲一大截。這種行為本質上仍然是高套編碼，屬於實施細則明確的違法行為。

表1 四類高危行為：行政違規與刑事紅線的分界

三、萬一被飛檢、被立案：三條真正能落地的出罪路徑

結合我辦理過的同類案件，真正站得住腳的無罪、出罪路徑，核心有三條，每一條都有明確的法律和法理支撐。

第一，診療真實，就不構成詐騙罪。

詐騙罪的核心構成，是“虛構事實、隱瞞真相”，是無中生有。只要患者的病情、檢查、用藥、治療全部真實發生，每一個診斷都有原始病程記錄、護理記錄、檢查報告、手術記錄在案支撐，那麼哪怕編碼入組存在爭議、分值算高了，也只是行政違規，碰不到刑事紅線。很多案子，公安一開始只盯著醫保系統篩出的異常資料就立案，只要把一摞原始病歷擺上桌面，證明每一個診斷都有臨床依據，刑事程式最終就無法推進。

第二，沒有非法佔有目的，就不能定罪。

DRG/DIP 本身存在三層規則壁壘：臨床醫生書寫的是醫學語言，編碼員使用的是 ICD 分類語言，醫保結算適用的是支付規則語言，三套語言之間出現偏差，再正常不過。如果只是對規則理解不同、醫院內部質控不到位導致入組錯誤，沒有證據證明行為人具有騙取醫保基金的主觀故意，就不構成犯罪。另一方面，兩高一部指導意見明確規定，刑事追責只及於組織、策劃、實施騙保的人員；普通醫生、編碼員、護士只是按照崗位職責完成工作、對造假並不知情的，不應當被拉進共同犯罪。

第三，詐騙數額核減後達不到立案標準，就應當轉行政處理。

不少辦案機關把全部住院費用統統算成詐騙數額，這是完全錯誤的。法律意義上的詐騙數額，只能是醫保基金實際多支付的那部分差額——真實診療對應的費用必須全部剔除，還要逐筆核實：依規應當入哪個病組、實際入了哪個病組、差額是多少、醫保有沒有實際撥付、有沒有經過年度清算對沖。很多案子一筆一筆核完，所謂的“詐騙數額”直接降到刑事立案標準以下，案件就應當退出刑事程式，轉由行政處理。

寫在最後

對普通老百姓，瞭解 DRG/DIP 不是為了跟醫院吵架，而是為了在被催出院、被要求外購藥品的時候，看得懂背後的制度邏輯，知道自己的哪些權益受法律保護。

對醫療從業者，我理解你們夾在醫保指標和患者需求之間，很多時候身不由己。但我必須提醒一句：病歷上的每一個診斷、編碼員敲下的每一個字元，本該是對生命軌跡的精準記錄，絕不能淪為試探法律底線的籌碼。不要為了完成考核指標去做明知違法的事，更不要心存“法不責眾”的僥倖——真出事的時候，沒有人能替你承擔牢獄之災。

醫學關乎生死，法律關乎自由。這兩條底線，任何時候都不能突破。

【本文作者】

張家豪律師，現任重慶智豪律師事務所主任級律師，長期專注於職務犯罪有效辯護、重大經濟犯罪及重特大刑事案件。在執業生涯中，張家豪律師曾參與辯護李再勇、周建琨等省部級受賄案、全國具有重大社會影響的故意殺人案，以及CCTV《今日說法》報道的特大集資詐騙案等標誌性案件。

張家豪律師以細膩、嚴謹的辦案風格著稱，擅長無罪辯護、證據辯護和程式辯護，善於從龐雜的卷宗材料、資金資料和訴訟程式中精準識別證據矛盾與辯護突破口。依託全國知名刑事律所——重慶智豪律師事務所處理上萬件刑事案件的實戰積累，張家豪律師帶領辯護團隊集體研判、協同作戰，已成功辦理上百件重大刑事案件，併為當事人爭取到無罪、不起訴、緩刑及大幅降檔減刑等有效辯護結果。